新华人寿保险股份有限公司北京分公司与王友意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
（2015）四中民（商）终字第1号
【裁判规则】
《保险法》规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。除非因投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担责任。
【裁判案例】
当事人信息
上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条68号6-9层。
负责人苑超军，总经理。
委托代理人许孝春，北京东元律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王友，男，1959年11月8日出生。
委托代理人施秀清，男，1951年9月20日出生，北京律广法律咨询中心副主任。
上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华保险公司）与被上诉人王友意外伤害保险合同纠纷一案，新华保险公司不服北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第573号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月31日受理后，依法组成由审判员马军担任审判长，审判员高晶、崔智瑜参加的合议庭，并于2015年3月13日公开开庭进行了审理。上诉人新华保险公司的委托代理人许孝春，被上诉人王友及委托代理人施秀清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
王友在一审中起诉称：王××（1986年10月2日死亡）与孙××（1970年8月9日死亡）系夫妻关系；王××、孙××共生育两个儿子，即长子王友与次子王×（终生未婚，故无妻子儿女）。2014年初，王×入职北京森美景致园林绿化工程有限公司（以下简称园林绿化公司）担任绿化职工；2014年3月20日，园林绿化公司与新华保险公司签订了886698279073号保险单，该保险单团体客户号：0002683170；合同保险期间为2014年3月20日零时起至2015年3月19日二十四时止；保险费合计28800元并一次性交清。该保险单载明：华平团体意外伤害保险金额总和9000000元，保险费5184元；附加华悦团体定期寿险保险金额总和6000000元，保险费20864元；附加华丰意外伤害医疗保险金额总和1500000元，保险费2752元。上述险种被保险人人数为30人。《被保险人人名清单》序号11的被保险人为王×。2014年4月18日19时许，王×在河北省承德市隆化县七家镇西三十家子村，从大坝上摔下，意外身亡。2014年5月8日，王友向新华保险公司递交了《索赔申请书》，2014年6月30日，新华保险公司出具《理赔决定通知书》，该通知书决定：“不予给付该合同项下对应保险金。”故王友诉至法院，请求判令新华保险公司：1、偿付王友意外伤害险保险金300000元；2、承担本案的诉讼费。
新华保险公司在一审中答辩称：认可投保事实，但王友提交的申请材料以及新华保险公司调查了解的情况均无法证明被保险人王×系意外伤害导致死亡，因此新华保险公司拒赔有理有据。
关于王友提交的隆化县七家镇西三十家子村村委会与隆化县公安局七家派出所的证明。新华保险公司认为，第一，出具证明的单位无权证明公民意外死亡，其没有去现场的事实，无法证明死者是意外死亡；第二，派出所在村委会的证明上盖章不符合行文规范，不具有法律效力，越权管理，没有到现场勘查，没有解剖的事实，证明不了死者意外死亡；第三，从证明内容上看只是王友是从坝上摔下，意外死亡与意外伤害死亡是两个概念，不能证明王友是因意外伤害导致的死亡。据新华保险公司了解，被保险人土葬之后，派出所才去了解的情况，且派出所称该村不是其管辖范围。负责调查的×警官称，意外死亡指的是非他杀，派出所并无法确定王友的死亡原因。派出所没有去过现场，其出的证明不是它的工作范围，证明内容也是事后走访了解的，并且公安机关的证明不属于鉴定结论。
关于王友提交的证人证言存在多处矛盾，不应采信。首先张×的书面证言不应当采信。第一，张×未到庭；第二，张×的签名与新华保险公司调查时签名不一致，内容也不一样，新华保险公司调查笔录中，张×医生称其并未到现场，去的是王×家里，而不是在现场检查的；第三，关联性不认可，张×证言中未对死因进行描述，根据新华保险公司对张×医生的调查显示，“王×脸有些土，无其他外伤，身体没有出血点”、“无法确认王×的死因”，不能证明是意外伤害；第四，2014年4月24日新华保险公司去当地调查，村×所述王×并非是因意外伤害导致的死亡。其次，王×的证言应不予采信。第一，王×和王友有利害关系，属于堂兄弟；第二，王×杜撰了王×摔倒坝下的事实，王×给新华保险公司的材料说是走到西沟干河沟时发现王×趴在地上，庭审时王×说看到王×摔到坝下的过程，前后矛盾不真实；第三，20米远王×说大步走了七八分钟；第四，王×给新华保险公司出证时说把王×弄到家里后请来的医生，出庭时说是弄到坝上后请来医生；第五，其口述描述的坝高的事实与照片不符。因此，王×证言与事实不符，请不予采信。再次，黄×1的证言也不可信，应不予采信。第一，黄×1对坝高的描述与照片不符，照片上黄×1指认的位置明显没有2米，只有1米多；第二，关于坝的位置，照片上和黄×1所说也不一致。
根据华平团体意外伤害保险条款第2.3.3条约定，被保险人因意外伤害身故，新华保险公司才承担保险责任。第6.5条约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。保险业务中的意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，一般是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，包括意外和伤害两层含义。意外是相对于被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的。伤害是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，是人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭到损害的客观事实。伤害有致害源、侵害对象、侵害事实三个要素过程，其中致害源必须是“外来的”、“非疾病的”，外来的是指致害源在伤害发生前存在于被保险人的身体之外，“非疾病的”指致害源非被保险人自身的疾病。依据“谁主张、谁举证”的举证规则，以及《保险法》第22条第1款“投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”现王友无法证明王ד不慎掉入大坝下”，没有人和其他证据证明存在这样的事实。王友提交的证据以及新华保险公司调查了解的情况均无法证明被保险人王×系意外伤害导致死亡，王×的死亡原因不是本条约定的意外伤害原因。综上，新华保险公司拒赔有理有据。
一审法院审理查明：王××（男，1929年5月8日出生，1986年10月2日死亡）与孙××（女，1935年6月2日出生，1970年8月9日死亡）系夫妻关系，二人共生育有两子，即王友与被保险人王×（身份证号×××），王×系河北省隆化县七家镇西三十家子村村民。王×无妻子儿女。
2014年3月28日，园林绿化公司与新华保险公司成立团体保险单，保险合同号为0002683170。保险单约定合同生效日期为2014年3月20日，保险期间为2014年3月20日零时起至2015年3月19日二十四时止，保险费为28800元，交费方式为一次性交清；投保险种为华平团体意外伤害保险，保险金额为9000000元，附加华悦团体定期寿险，保险金额为6000000元，附加华丰意外伤害医疗保险，保险金额为1500000元，被保险人数均为30人，被保险人人名清单序列号11为王×（身份证号×××）。以此，王×身故保险金额为300000元。其中华平团体意外伤害保险条款第2.3.3意外伤害身故保险金第一款约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。如被保险人已领取残疾保险金或烧烫保险金，本公司按该被保险人的保险金额扣减累计给付的参加保险金与烧烫保险金二者之和后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。”释义部分第6.5意外伤害：“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。”
2014年4月18日约19时，王×被王×（与王×系堂兄弟关系）在河北省隆化县七家镇西三十家子村路旁的坝下发现，面目尘土、左侧脸部着地，随后，王×叫来本村村民黄×1，将王×抬到坝上的路边，后经本村村×检查，王×瞳孔放大、心跳呼吸停止，面部全是尘土，人已死亡。2014年4月19日上午王×被土葬。2014年4月24日，隆化县七家镇西三十家子村村委会出具证明，内容为“今有我村第十四组居民王×于2014年4月18日下午19时在其家门口，不慎摔入大坝下当时死去。”2014年5月1日，隆化县七家镇西三十家子村村委会出具证明，内容为“今有河北省隆化县七家镇西三十家子村第十四组村民王×，身份证号为×××，在2014年在北京森美景致园林有限公司打工期间回家种地时于2014年4月18日晚19时许在自家门前不慎摔掉坝下，经王×、黄×1发现找来村医验证已意外死亡。”2014年5月2日，隆化县公安局七家派出所在该证明上加盖了派出所的公章。2014年5月5日，隆化县公安局七家派出所出具了王友死亡证明信及死亡注销信息。2014年5月6日，王友向新华保险公司提出索赔申请，2014年5月30日，新华保险公司向王友出具理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为依据不予给付对应保险金。
上述事实，有王友提交的保险单、被保险人人名清单、隆化县七家镇西三十家子村村委会关系证明及王×土葬证明、隆化县七家镇西三十家子村村委会出具并加盖有隆化县公安局七家派出所公章的证明、隆化县公安局七家派出所出具的王×死亡证明信及死亡注销信息、证人王×、黄×1、张×的书面证言、证人王×、黄×1出庭证言，王友拍摄的事故现场照片，索赔申请书、理赔决定通知书；新华保险公司提交的投保单及华平团体意外伤害保险条款、对王×、张×的理赔访谈记录、新华保险公司拍摄的事故现场照片及双方当事人陈述等证据在案佐证。
一审法院认定
一审法院判决认定：园林绿化公司与新华保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。
该案的争议焦点为王×死亡是否由保险合同中约定的意外伤害导致。根据保险条款约定，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。证人王×出庭作证称其亲眼看到王×从坝上掉下去的过程，与新华保险公司对王×做的理赔访谈记录中所称王×发现王×时王×趴在地上相矛盾，且王×与王×系堂兄弟，有利害关系，该院对王×称亲眼看到王×从坝上掉下去的过程不予采信。但依据本案现有证据，被保险人王×平时身体健康，平常在外打工，其是在回家期间死于村边路旁的坝下，也无任何自杀的迹象，从王×死亡的现场看，坝与路面有1米以上的高度，如不慎摔下不能排除致死的可能。依据证人黄×2，黄×1白天还看到王×拉柴干活，且结合证人王×、黄×3及村×的证言，王×死在坝下，死亡时面目尘土、左侧脸部着地等情况，虽不能完全确认王×摔落致死的过程，但结合整个案件，王×摔落坝下致死的概率极大，这种事故是外来的、突发的。且依据《保险法》第二十二条第一款之规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，保险法将保险索赔方证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料。该案中王友已经尽其所能向新华保险公司提供了证明保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，新华保险公司如果认为被保险人王×死亡系其他保险责任以外的原因造成，其应当提供证据进行证明，该案中新华保险公司并未向法院提交任何证明王×系自杀、疾病等其他除外原因导致死亡的证据。因此，该院认定被保险人王×的死亡符合保险合同中约定的意外伤害导致死亡的情形，新华保险公司应当承担给付相应保险金的责任。故该院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条、第二十三条、第四十二条第一款第（一）项、《中华人民共和国继承法》第十条第一款、第二款之规定，判决新华保险公司于判决生效之日起十日内给付王友保险金三十万元。
新华保险公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：一、被上诉人证据自相矛盾，刻意伪造王×摔倒的事实；二、结合所谓事故地点的自然地貌以及村医的检查结论，王×不存在摔死的可能；三、被上诉人未依法履行出险通知义务，理应承担不利后果；四、一审判决错误的分配了举证责任。按照我国《民事诉讼法》以及《保险法》的规定，被上诉人应当提交相关与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料。但根据一审的审理，王×等证人伪造了事故发生经过，那么一审判决就不应认可意外伤害保险事故的发生；五、一审判决自由裁量权的适用并不公平。一审判决在最终结论中却判决我公司按照100%的额度赔偿，其适用自由裁量权不公平。
王友针对新华保险公司的上诉理由答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。我方已经完成举证责任，各级单位都证明了王×死亡的原因，而新华保险公司未提交证据证明王×非意外死亡。请求二审法院驳回其上诉请求，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的主要事实一致。本院另查明，王友陈述王×死亡后第三天向保险公司报案，第六天保险公司来人查实。新华保险公司认可第六天派人去事发地。经询问，新华保险公司表示拒赔没有依据责任免除条款，而是索赔单据不齐备或无效。被保险人在理赔时应当提交相关材料，因王友死亡后没有进行尸检就土葬，导致现在死亡原因不明。保险事故发生后，首先要报案，一般需要医院、公安机关开具的证明。另查，保险合同4.2保险事故通知条款内容为“投保人、被咐附人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”该条款并不在责任免除条款范围内，与合同其他条款字体一致，未见足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示。经询问，新华保险公司认为在投保须知中进行了提示说明。上述事实有一审案卷以及二审双方当事人陈述等证据在案佐证。
二审法院认定
本院认为：园林绿化公司与新华保险公司签订保险合同，投保团体意外伤害保险，该保险属于人身保险。结合已查明的案件事实和双方当事人上诉、答辩意见，本院确定本案主要有以下争议焦点：1、王×的死亡事实及原因；2、王×死亡后被上诉人王友是否履行出险通知义务；3、王友是否违反法定或约定义务导致事故原因难以确定；4、投保人、被保险人或者受益人是否履行提供证明和资料义务；5、保险人是否应当承担保险责任。对上述争议焦点，本院予以综合分析。
首先，通过已经查明的事实能够确定发现王×死亡的时间、地点，但王×的死亡是否属于“意外伤害”原因造成的存在争议。新华保险公司虽然提出被上诉人刻意伪造王×摔倒的事实，结合所谓事故地点的自然地貌以及村医的检查结论，王×不存在摔死的可能，但其意见仅属怀疑和推测，并无相应证据予以证明，故本院对其上述事实主张不予采信。根据保险合同6.5条款约定意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。在判断王×的死亡原因时通常会出现三种情况：一是可以查明属于上述意外伤害造成的；二是可以查明不属于上述意外伤害造成的；三是死亡原因无法排除意外伤害造成的。本案恰属于死亡原因无法排除意外伤害造成的这一种情况。在此情况下，我们需要进一步分析这种死亡原因无法排除意外伤害造成时应归责于谁，保险人、投保人、被保险人各自是否履行了法定和约定的义务。
其次，新华保险公司提供的格式合同中2.4责任免除条款作出了足以引起投保人注意的提示，即文字加重加粗，但新华保险公司表示并非引用2.4责任免除条款免责。新华保险公司提供的格式合同中4.2条款被作为拒绝承担保险的依据，其认为被保险人没有履行通知义务并导致保险事故的原因难以确定，故不承担给付保险金的责任。对此，已经查明的事实能够证明王友在保险事故发生之日起10日内通知保险公司，通知义务应依双方明确约定10内为准，故王友在保险合同约定的时间内履行了通知义务。而在王×死亡后，采取何种方式确定死亡原因双方并无约定，因此在王×死亡后向公安机关报案并进行土葬，以及按合同约定时间通知保险公司，并不违反保险合同约定的义务，也没有证据证明王友在履行通知义务时存在故意或重大过失。
再次，《保险法》与保险合同4.2条款，均有相同表述，即投保人、被保险人或者受益人负有及时通知义务，以及因故意或者因重大过失未及时通知，导致事故原因等难以确定时，保险人不承担赔偿或者给付保险金责任。但上述法律规定仅对义务进行了概括性规定，具体在通知上的时间、证明材料的提交、死亡原因的查明，尚需要更为明确细致的约定才可以作为具体的义务。本院特别指出，法定义务应当履行，但当法定义务规定较为原则，而实际情况又比较复杂时，保险人要求投保人、被保险人或者受益人履行更具体的义务时，应当明确约定，或者进行明确的提示说明。在没有明确细致的约定或者证明进行具体的提示说明时，投保人、被保险人或者受益人不因此承担责任。新华保险公司称仅有公安机关证明尚不能理赔，应当采取进行尸检等方式以确定死因，对此在保险合同中无明确约定，也没有证据证明保险公司对此进行了明确的提示、说明，也就意味着投保人、被保险人或者受益人无法明确知晓该方式，无法预期不进行尸检等方式对确定死因和给付保险金的影响。因此，在无更具体的法律规定和明确的合同约定情况下，不能强加给王友以不确定的甚至是较严格的义务。
最后，我们分析投保人、被保险人或者受益人提供证明和资料义务。《保险法》规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。王×死亡事发突然，没有在医院救治的时间，其亲属能够获得关于死因的证明和资料有限，难以让王×的亲属承担超出其能力范围的证明责任。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。从本案分析，王友已经将其所能够提供的证明和资料提供，应视为其履行了法定和约定的义务。保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定。在保险人拒绝给付保险金时，保险人负有说明理由并证明其拒赔理由成立的举证责任，反之则应承担举证不能的法律后果。
综上所述，原审判决在认定事实适用法律上并无不当，本院予以维持。新华保险公司提出的上诉请求和上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费二千九百元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担。二审案件受理费五千八百元由上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 马 军
审 判 员 高 晶
审 判 员 崔智瑜
二〇一五年三月二十日
法官助理 王 静
书 记 员 李嘉欣
